In der GKV folgen die wesentlichen Leistungen aus Gesetz und konkretisierenden Regeln. Der Beitrag knüpft im Regelfall an beitragspflichtige Einnahmen an, nicht an die individuelle erwartete Krankheitsrechnung. Unter Voraussetzungen gibt es beitragsfreie Familienversicherung. Die Kasse entscheidet über einen streitigen individuellen Antrag durch Verwaltungsakt; gegen einen ablehnenden Bescheid führt der Weg regelmäßig über Widerspruch und Sozialgericht.
In der PKV bestimmen Versicherungsvertrag, Tarif und gesetzliche Grenzen den Erstattungsumfang. Die Ablehnung einer Rechnung ist kein GKV-Verwaltungsakt. Streitigkeiten gehören grundsätzlich in den zivilrechtlichen Bereich. Der PKV-Ombudsmann ist ein zusätzlicher außergerichtlicher Weg. Einen GKV-Widerspruchsausschuss gibt es beim privaten Versicherer nicht.
Auch die Geldflüsse unterscheiden sich. In der gesetzlichen Regelversorgung erhalten Versicherte Sach- und Dienstleistungen, während Kassen und Leistungserbringer abrechnen. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist Kostenerstattung prägend; gesetzlich und vertraglich sind auch direkte Abrechnungen vorgesehen. Eine Patientenrechnung bedeutet nicht automatisch, dass der Versicherer jede Position schuldet.
Ein Vergleich muss deshalb neben dem heutigen Monatsbetrag Familienkonstellation, Selbstbeteiligung, konkret versicherte Leistungen und den Rechtsweg betrachten. Aus der Zugehörigkeit allein lässt sich keine allgemeine Aussage ableiten, welcher Mensch in jedem Behandlungsfall besser versorgt wird.