Die GKV beteiligt sich beim Zahnersatz mit befundbezogenen Festzuschüssen. Der Grundzuschuss orientiert sich an 60 Prozent der für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Beträge. Bei nachgewiesenen Voraussetzungen erhöht er sich auf 70 oder 75 Prozent. Bezugsgröße ist die Regelversorgung, nicht automatisch der Endpreis jeder gewählten Behandlung.
Wird eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige oder eine andersartige Versorgung gewählt, können Mehrkosten verbleiben. Eine höherwertige Entscheidung und der gesetzliche Zuschuss lassen sich daher nicht mit einer einzigen Prozentzahl abbilden. Der Heil- und Kostenplan ist die geeignete Grundlage für die Aufschlüsselung.
Bei unzumutbarer Belastung gibt es besondere gesetzliche Regeln, die den Zuschuss für die Regelversorgung erhöhen können. Auch daraus folgt keine unbegrenzte Erstattung beliebiger privater Zusatzleistungen. Einkommen, Haushaltskonstellation und der konkrete Versorgungsumfang sind zu prüfen.
Eine besondere historische Korrektur steht noch heute im Gesetz: Das Ausbleiben der Vorsorgeuntersuchung im Kalenderjahr 2020 zerstört den erhöhten Bonus nicht allein deshalb. Solche Ausnahmen zeigen, weshalb eine allgemeine Aussage wie Ein fehlender Stempel vernichtet immer den Bonus zu grob ist. Maßgeblich bleiben die genauen Voraussetzungen des Paragraphen 55.